Nejdříve pomoc a bezpečnost
Prioritou je první pomoc, přivolání záchranných složek a odstranění bezprostředního ohrožení. Současně je vhodné zachovat důležité stopy a dokumentovat stav pracoviště, pokud tím není ohrožena záchrana ani bezpečnost.
Sbírejte fakta co nejdříve
Fotografie, poloha zařízení, nastavení stroje, OOPP, stav podlahy, osvětlení, pracovní příkaz, školení, návod výrobce, servisní záznamy a výpovědi svědků se později rekonstruují obtížněji.
- zajistit první pomoc a pracoviště
- zdokumentovat stav před změnami
- vyslechnout účastníky a svědky
- ověřit dokumentaci, školení a technický stav
- popsat sled událostí
- určit bezprostřední i systémové příčiny
- stanovit a ověřit nápravná opatření
Oddělte bezprostřední a kořenové příčiny
Bezprostřední příčinou může být pád, sevření nebo kontakt s pohybující se částí. Kořenová příčina může ležet v konstrukci, organizaci práce, údržbě, plánování, školení, dozoru nebo v tolerované odchylce od pravidel.
Ptejte se, proč byla chyba možná
Samotné konstatování „zaměstnanec nedodržel předpis“ často nestačí. Je důležité zjistit, zda byl postup realistický, známý, kontrolovaný a zda pracovní podmínky nenutily lidi k obcházení pravidel.
Výsledek musí vést k opatřením
Nápravné opatření má mít vlastníka, termín a ověření účinnosti. Pokud se po úrazu pouze zopakuje školení, ale technická nebo organizační příčina zůstane, riziko se podstatně nezměnilo.